Les soins dentaires sont très imprévisibles et requièrent généralement une prise en charge rapide. De plus, pour un accéder à un traitement de qualité, il vous faut débourser d’importantes sommes d’argent. Pourtant, la santé dentaire est classée parmi les soins les plus mal remboursés par la sécurité sociale.

Il vaut donc mieux se préparer afin d’éviter d’être pris au dépourvu. Voilà pourquoi la souscription à une mutuelle santé dentaire devient une nécessité.

À cet effet, qu’est-ce qu’une mutuelle dentaire? Quelle est la nécessité de souscrire à une telle offre? Quels sont les remboursements de la sécurité sociale en cas de soins dentaires? Quelle est la part de la mutuelle dentaire?  Voilà autant de questions qui feront l’objet de la suite de cet article.

Qu’est-ce qu’une mutuelle dentaire?

Une mutuelle santé avec prise en charge du volet dentaire permet de prendre le relais sur la couverture des soins dentaires sur lesquelles la sécurité sociale intervient faiblement  ou pas du tout. Étant donné que les dépenses relatives aux soins dentaires sont généralement assez élevées, le recours à des mutuelles santé avec de bonnes prestations en dentaire s’avère très intéressant.

Il existe depuis peu des contrats de mutuelle santé qui s’adaptent bien aux besoins de leurs clients, y compris ceux qui n’ont besoin de prestations en dentaire et qui ne veulent couvrir principalement que les dépenses engagées là-dedans. Ce type de contrat est très intéressant pour les consommateurs avec un profil qui s’inscrit dans l’instantané, mais pénalise en revanche les clients qui s’inscrivent dans une logique de continuité et de fidélité.

Souscription à une mutuelle dentaire: Quelle est la nécessité pour vous?

L'on ne pense très souvent au dentiste ou aux soins dentaires qu’à partir du moment où on commence à avoir mal aux dents. Pourtant, il est important de prévoir sa santé dentaire à l’avance et de prendre des dispositions pour se mettre à l’abri afin d’éviter les mauvaises surprises.

Outre cela, il est à constater que certains dentistes appliquent des tarifs libres conduisant généralement à des dépassements d’honoraires, réduisant ainsi la part des charges remboursées par l’assurance maladie. Tout ceci intervient chez les médecins stomatologistes ou les chirurgiens-dentaires.

Ainsi, les frais restants après la couverture de la sécurité sociale peuvent rapidement se révéler important, d’où l’intérêt de souscrire une mutuelle santé qui prend en charge le volet dentaire

Cependant, avant, il convient de déterminer quelle est la part remboursée par la sécurité sociale.

Soins dentaires: Quels remboursements par la sécurité sociale?

Après les soins dentaires, les remboursements de la sécurité sociale sont évalués selon le tarif de convention encore appelé tarif de base. Il s’agit d’une grille tarifaire établie. De même, d’après le site Previssima, les prises en charge des soins dentaires par la sécurité sociale varient selon les soins et le secteur d’intervention du professionnel de la santé.

Par conséquent, la sécurité sociale ne rembourse pas l’intégralité des dépenses lors d’une consultation chez le dentiste. Une part des charges est laissée au patient: il s’agit principalement des dépassements d’honoraires et du ticket modérateur.

Ainsi, les prises en charge de l’assurance maladie sont régies selon plusieurs critères.

Consultation chez le dentiste: Critères de remboursement de la sécurité sociale

La part des soins dentaires couverts par la sécurité sociale est évaluée à 70% du tarif de convention, à condition qu’ils soient présents sur la liste des produits et prestations couvertes par la sécurité sociale. À cet effet, ces interventions sont les suivantes:

• Le détartrage
• Le traitement des racines
• L’extraction dentaire
• Les soins contre la carie dentaire

Il s’agit donc des actes faisant l’objet d’une couverture partielle minimum de 70% par la sécurité sociale. Mais avant d’aller plus loin, faisons une évaluation des remboursements des soins effectués chez un chirurgien ou un dentiste.

Consultation chez un chirurgien ou chez un dentiste: évaluation du remboursement

Le prix de la consultation chez un dentiste dépend de la spécialité du professionnel qui vous prend en charge, du secteur d’activité dans lequel il évolue (conventionné ou non). Il faut à cet effet relever que les dentistes conventionnés pratiquent les tarifs de l’assurance maladie (tarifs conventionnés)

Cependant, certains d’entre eux ont un document qui les autorise à procéder aux dépassements d’honoraires (autorisé). Quant aux dentistes non conventionnés, ils pratiquent des tarifs libres.

Grille de remboursement de la sécurité sociale pour les soins dentaires

Les montants avec * prennent en compte un montant forfaitaire de 1€ prélevé sur les interventions (actes) et consultations effectuées par un médecin.

Par contre, si vous avez affaire aux dentistes non conventionnés, la part remboursée par la sécurité sociale sera inférieure aux tarifs ci-dessus.

Remboursement de soins dentaires classiques

Pour un dentiste conventionné, la couverture des soins dentaires courants par la sécurité sociale est selon les tarifs suivants:

Soins dentaires

Tarifs de la sécurité sociale (secteur 1)

Tarifs secteur 2

Taux de remboursement de la sécurité sociale

Remboursement par l’assurance maladie

Détartrage

28,92 €

70 %

20,24 €

Traitement d'une carie une face

26,97 €

70 %

18,88 €

Traitement d'une carie deux faces

45,38 €

70 %

31,76 €

Traitement d'une carie trois faces et plus

60,95 €

70 %

42,66 €

Dévitalisation d'une incisive ou d'une canine

33,74 €

70 %

23,61 €

Dévitalisation d'une prémolaire

48,20 €

70 %

33,74 €

Dévitalisation d'une molaire

81,94 €

70 %

57,35 €

Extraction d'une dent de lait

25 €

70 %

17,50 €

Extraction d'une dent permanente

33,44 €

70 %

23,40 €

NB: Il faut cependant préciser que la colonne des remboursements de l’assurance maladie n’inclut pas la participation forfaitaire de 1€ susceptible d’être retenu au cas où vos soins sont effectués par un médecin stomatologue.

Outre cela, il convient de rappeler que cette participation forfaitaire n’est pas applicable aux actes, soins et consultations effectués par un chirurgien-dentiste.

Quels remboursements pour les soins prothétiques ?

Pour qu’ils soient à la portée du plus grand nombre, les tarifs de certains actes prothétiques ont été réformés et plafonnés depuis janvier 2019. Il s’agit de la réforme 100% santé avec pour objectif de résoudre le problème de renoncement aux soins dans les domaines où la prise en charge est très onéreuse, à savoir l’audioprothèse, les prothèses dentaires, l’optique.

Il existe plusieurs niveaux de remboursement des frais liés aux soins dentaires. À ce niveau, la réforme est relative à la couverture de frais liés aux prothèses dentaires. C’est pourquoi la base de remboursement de la sécurité sociale a reçu une amélioration à travers la création de 3 niveaux de prise en charge:

• Le panier  «sans reste à charge» encore appelé panier 100% santé: Dans ce panier, les coûts des prothèses sont entièrement couverts (une part par la sécurité sociale et l’autre part par la complémentaire santé)
• Le panier à tarifs maîtrisés: On assiste ici à un plafonnement des tarifs ayant pour but de réduire la part restante au patient
• Le panier à tarifs libres: Ici, il n’existe pas de plafonnement de tarifs. La part restante au patient est fonction de la formule de complémentaire santé choisie.

Un complément du panier 100% santé est prévu en 2021(accompagné d’une couverture totale de certaines prothèses amovibles); pour ce qui est du tarif à panier maîtrisé, un complément est prévu pour 2021 avec une finalisation en 2022.

Soins prothétiques: le devis conventionnel

Depuis le 1er janvier 2020, les chirurgiens-dentistes sont tenus de mentionner obligatoirement sur le devis, des informations relatives aux alternatives thérapeutiques en 100% santé.

Tableau récapitulatif du devis conventionnel:

Traitement de l’orthodontie: quelle est la part de remboursement de la sécurité sociale

Dans le cas du traitement de l’orthodontie, la couverture de la sécurité sociale n’est applicable que sous les conditions suivantes:

• L’envoi d’une demande préalable à la caisse de l’assurance maladie en utilisant ce formulaire
• Commencer les soins avant l’âge de 16 ans

Une fois la demande validée, la durée de validité de l’accord de la sécurité sociale est de 6 mois. Vous êtes donc tenu de commencer les soins pendant les 6 mois qui suivent l’accord car au-delà de cette durée, vous ne serez plus couvert.

Par ailleurs, la prise en charge de l’orthodontie varie en fonction du prix de l’acte:

• Elle est évaluée à 70% du tarif de responsabilité pour les actes coûtant moins de 120 €
• Et de 100% du tarif de responsabilité pour les actes coûtant plus de 120 €

Tableau de prise en charge de l’orthodontie par la sécurité sociale

Traitement d'orthodontie

Horaires

Tarifs de base  Sécu

Taux de remboursement

Sécu

Montant du rembours.

Sécu

Traitement par semestre

(6 semestres max)

Libres

193,50 €

100 %

193,50 €

Séance de surveillance

(2 séances max/semestre)

Libres

10,75 €

70 %

7,53 €

Appareil de contention 1re année

Libres

161,25 €

100 %

161,25 €

Appareil de contention 2e année

Libres

107,50 €

70 %

75,25 €

Au-delà de la part couverte par la sécurité sociale, les frais restants sont susceptibles d’être prises en charge par la mutuelle dentaire.

Soins dentaires: Quelle est la part qui revient à la mutuelle dentaire?

La part généralement remboursée par votre mutuelle dentaire est égale au solde du tarif facturé par le dentiste après le remboursement de l’assurance maladie. De plus, les proportions remboursées sont également fonction de la formule choisie auprès de votre complémentaire santé. Ceci étant également valable en cas de dépassement d’honoraires facturés par le dentiste.

En conséquence, ces éventuels dépassements d’honoraires ne sont appliqués et facturés sur vos soins conservateurs que dans les conditions suivantes:

• Les soins sont administrés par un médecin stomatologue exerçant dans le secteur des honoraires libres encore appelé secteur 2
• Les soins sont administrés par un chirurgien-dentiste en possession d’une abrogation lui permettant d’effectuer des dépassements d’honoraires
• Les soins sont administrés suite à une sollicitation de votre part d’être consulté en dehors des horaires du cabinet dentiste.

Mutuelle dentaire: comment sont calculés les remboursements?

Pour mieux faire face au remboursement du ticket modérateur qui représente les 30% du tarif de base couvert par la sécurité sociale et prendre également en charge les dépassements d’honoraire, une souscription à une bonne complémentaire santé dentaire peut se révéler indispensable.

Par ailleurs, en ce qui concerne les mutuelles, vous aurez affaire à plusieurs formules:

• Des remboursements par pourcentage de la BRSS: Ce pourcentage varie selon les mutuelles et est généralement situé entre 150% et 600% du tarif de convention
• Des remboursements en taux forfaitaire: dans le but de mieux communiquer sur leurs tableaux de remboursement, la majeure partie des assureurs choisissent de proposer des couvertures forfaitaires par année d’assurance. Vous avez par exemple des couvertures dentaires renforcées qui promettent la prise en charge des prothèses non remboursées par la sécurité sociale (par exemple: les soins, les implants…)
• Option de remboursement en pourcentage et en euros: Il s’agit très souvent d’un pourcentage de couverture du tarif de base auquel est additionné un forfait fixe complémentaire

Mutuelle dentaire: exemple de remboursement d’un implant dentaire

Très souvent, les mutuelles dentaires se chargent de couvrir le complément de la couronne placée sous la dent. En ce qui concerne l’implant:

• Certaines mutuelles prennent en charge la couverture à plus de 150% du tarif conventionné
• D’autres compagnies choisissent plutôt d’octroyer un forfait annuel à l’assuré ainsi qu’à sa famille

Exemple1: Remboursement implants dentaires

Prenons un exemple : Vous avez une mutuelle qui prend en charge le volet dentaire à hauteur de 300% de la BRSS, avec un forfait implant non remboursé de 300€, et vous souhaitez avoir recours à la pose d’un implant dentaire évalué à 2000 € avec prise en charge libre de 650 €, un pilier à 550€ et un implant à 800€. À cet effet, Voici la façon intervient le volet dentaire de votre contrat de mutuelle santé :

• La part qui revient à la sécurité sociale et évaluée à 70% de la BRSS (107,50 €) est égale à  107,50 x 70% = 75,25 € qui correspondent au complément de la couronne
• Remboursement de votre mutuelle dentaire à hauteur de 300% de la BRSS à savoir 247,25 €
• Ajout d’une couverture forfaitaire de 300 € pour l’implant non couvert
• Reste à votre charge: 1377,5 €.

Exemple 2: Remboursement implantologie par forfait annuel

Pour vous aider à mieux comprendre, voici un exemple de forfait annuel proposé par 2 mutuelles différentes.

Mutuelle

Offre

Remboursement (€/an)

Cotisation annuelle

Mutuelle 1

Formule 1

350 €

96,24 €

Mutuelle 1

Formule 2

450 €

123,82 €

Mutuelle 2

Formule 1

210 €

142,70€

Il devient donc clair que chaque mutuelle possède un fonctionnement qui lui est propre en matière de remboursement des implants dentaires. Voilà pourquoi il est important de bien définir vos attentes et d’utiliser les outils approprié pour trouver celle qui vous convient la mieux.

A noter que la mutuelle 2 est plus cher même si son forfait de remboursement des implants non remboursées par sécurité sociale est plus faible, mais il y a d’autres postes de soins où les remboursements de la mutuelles 2 sont plus avantageux que les formules 1 et 2 de la mutuelle 1. Chaque contrat à ses propres spécificités, et le choix du contrat se fait après une étude détaillée des besoins.

Trouver une bonne mutuelle dentaire grâce au comparateur d’assurance

Pour trouver la mutuelle qui correspond à votre profil, vous pouvez utiliser par exemple un comparateur d’assurance et bénéficier de plusieurs avantages qu’il offre:

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À partir de 55 ans, l’on entame l’entrée dans la période de retraite. Ce moment de la vie est assez sensible étant donné l’augmentation des problèmes de santé au fil de l'âge ainsi que les dépenses y afférentes. Par ailleurs, il faut également souligner une baisse de revenu avec l’interruption de l’activité professionnelle. C’est alors que la souscription à une complémentaire santé à la hauteur de vos besoins devient une nécessité.

Ainsi, qu’appelle-t-on complémentaire santé? Quelles sont les principales raisons qui rendent nécessaire une souscription à une mutuelle ? Quelle sont les meilleures garanties à prendre en compte en tant que senior? Voilà quelques questions que nous aborderons tout au long de cet article.

Qu’est-ce qu’une complémentaire santé?

Étant donné que la sécurité sociale est obligatoire en France, tout travailleur est obligé d’être affilié à un régime de sécurité sociale selon sa catégorie socio-professionnelle.

Cependant, ce régime ne prend généralement en charge vos frais de santé qu’à hauteur de 70% pour la plupart des cas, le reste des dépenses étant à votre charge.

C’est à ce niveau qu’intervient la complémentaire santé. Encore appelée mutuelle santé, elle intervient donc comme un complément des remboursements effectués par la couverture sociale.

C’est donc une garantie qui a pour rôle de vous aider à améliorer le remboursement de vos frais médicaux afin d’alléger votre reste à charge voir même le supprimer.

En tant qu’affilié à un régime obligatoire de couverture sociale, vous avez droit à un remboursement partiel de vos frais de santé. Ce remboursement est défini par un taux du tarif conventionnel fixé par l’assurance maladie. La différence résultant après remboursement du régime obligatoire, appelée ticket modérateur, vous revient. Certaines prestations ou consultations avec dépassement d’honoraires peuvent facilement gonfler votre facture et la rendre incontrôlable (soins dentaires, matériels optiques). Cette situation peut s'avérer assez délicate pour les séniors qui avec l’âge multiplient divers problèmes de santé d’où l’intérêt de souscrire à une complémentaire santé.

Bien se soigner : un enjeu majeur pour les séniors

Très souvent, la retraite est perçue par certains séniors comme un synonyme de repos et de voyage, de liberté retrouvée et de loisirs. Cependant, il s’agit également de la période pendant laquelle les besoins en soins sanitaires se multiplient. Pour tirer profit de toutes les possibilités désormais disponibles, vous devez impérativement préserver votre santé.

Qu’il s’agisse de la consultation d’un dentiste, d’un ophtalmologue, d’un rhumatologue, d’un neurologue, de l’équipement en matériels optiques, auditifs, dentaires, ou encore de différentes opérations chirurgicales, les charges liées aux soins se multiplient dangereusement sans tenir compte de votre baisse de revenu et peuvent facilement vous ruiner.

Mutuelle santé pour séniors: comment gérer un pouvoir d’achat qui baisse et une mutuelle qui augmente?

Il est question ici de gérer un véritable dilemme: vos soins de santé croissants avec l’âge, appelant à de meilleures couvertures et votre pouvoir d’achat réduit ne pouvant pas payer vos cotisations.  Le départ en retraite étant une période de vie sans salaire, il s’en suit automatiquement d’une baisse de votre pouvoir d’achat.

Au moment où il y a nécessité d'accommoder votre pension retraite à votre nouveau train de vie, survient soudainement un budget santé de plus en plus pesant.

En effet, de nos jours, les cotisations pour complémentaire santé prennent près de 6% du revenu des retraités et est en voie d’atteindre les 10% en ce début  d’année 2020 selon une étude de UFC-Que choisir. De plus, il est avéré que les dépenses mensuelles d’un sénior pour sa mutuelle sont de 94 € en France aujourd’hui, ce qui fait 188 € de couverture santé pour deux époux, une somme non négligeable au regard du pouvoir d’achat en baisse.

Néanmoins, une souscription à une mutuelle santé adapté faite peut vous épargner certaines contraintes dans le futur.

Souscrire à une mutuelle aujourd’hui peut vous mettre à l’abri de certaines difficultés demain

Vous arrivez déjà à l'âge de la retraite? Êtes-vous retraité depuis peu? Voici le moment pour vous  de vous protéger d’éventuels besoins de santé. Contracter aujourd’hui une mutuelle qui répond à vos besoins en matière de garanties et qui respecte votre budget est très important et peut vous épargner certains tracas dans le futur.

En effet, certaines mutuelles dans le marché appliquent des limites d’âges de souscription ainsi qu’aux prestations à partir d’une certaine tranche (65 ans).

À cet effet, et pour vous prémunir d'éventuelles surprises du futur, il est important pour vous de souscrire à votre mutuelle maintenant.

Mais au milieu de la multitude d’offres présentes sur le marché, et sans oublier votre pouvoir d’achat qui décline, vous devez savoir faire le choix de celle qui correspond réellement à vos besoins et à votre budget.

Comment choisir ma mutuelle en tant que sénior?

Comme pour la plupart des souscripteurs à une complémentaire santé, le défi majeur des séniors est de trouver une offre de garanties suffisantes tout en respectant leur budget. Pour bien choisir votre mutuelle, il convient donc dans un premier temps d’analyser les différents postes de soins et d’évaluer vos besoins réels avant toute prétention à une demande de mutuelle.

L’analyse des différents postes de santé

Pour une bonne analyse de vos besoins, il est souvent conseillé de les répertorier en plusieurs parties, chaque partie correspondant à un poste de soins: Les soins et équipements optique, les soins courants, les soins dentaires et l’hospitalisation

Une fois le recensement effectué, vous devez évaluer minutieusement chacun de ces postes pour bien cerner vos besoins en mutuelle.

Soins dentaires, d’audition, d’optique et équipements

La vue et l’audition baissent généralement avec l’âge. 1 personne sur 10 présente des problèmes d’audition à partir de 55 ans et 3 sur 10 à partir de 74 ans. Cependant, la proportion des séniors utilisant du matériel d’audition est seulement de 40%. Ce faible taux d’utilisation de cet équipement est indéniablement dû à son coût élevé. Une paire d'audioprothèses coûte près de 3000 € avec un reste à charge de 2000 € après le remboursement de la sécurité sociale.

NB: Il est question ici du choix d’un équipement en dehors du panier 100% santé audio en vigueur depuis le 1er janvier 2020.

Les soins et équipements optiques sont parmi les potes les plus mal remboursés par la sécurité sociale avec par exemple une prise en charge à hauteur de 60% du forfait annuel (39,48 €) par œil appareillé et de date à date d’une lentille, le reste étant à votre charge.

Pour en savoir plus sur le remboursement des lentilles, vous pouvez consulter notre article sur la mutuelle optique (mettre le lien pointant vers l’article).

Quant aux soins dentaires, une prothèse dentaire complète coûte entre 1230 € et 2500 € avec un remboursement de la sécurité sociale à hauteur de 127,93 € (70% du tarif de convention) le reste étant à votre charge.

Avec tous ces soins, le cumul des restes à charge peut vite devenir trop lourd à supporter.

L’hospitalisation: Quelle garanties pour un senior

Il s’agit là d’un poste très critique et pour lequel il vous faut obligatoirement vous munir d’une bonne couverture afin de vous mettre à l’abri de certaines surprises, étant donné que nul n’est à l’abri d’une éventuelle hospitalisation qu’elle soit médicale ou chirurgicale, prévue ou suite à un accident. Nous avons là une interpellation de plus pour les seniors.

Par ailleurs, il est assez gênant quand on est malade et hospitalisé de se préoccuper des conditions financières liées à son hospitalisation, l’idéal étant d’assurer ses arrières au préalable afin de s’éviter des soucis supplémentaires.

À savoir que, les frais d'hospitalisation sont répartis de la façon suivante:

• 80% des frais de séjour à l'hôpital sont couvert par la sécurité sociale
• 20 € de forfait hospitalier journalier sont facturés chaque jour
• Possibilité pour certains spécialistes de procéder à des dépassements d’honoraires
• Éventuelles charges liées au confort comme la chambre particulière, la télévision, internet etc.

Autant dire qu’une hospitalisation peut engendrer de grosses dépenses avec des sommes importantes comme reste à charge. Il est donc préférable de souscrire à une mutuelle avec des garanties élevées en hospitalisation.

Pour cela, il est fortement conseillé d’opter pour des garanties couvrant les risques les plus graves et au moins à hauteur de 200%.

Pour optimiser donc votre souscription, vous devez savoir faire la différence entre les garanties incontournables pour vous et celles pour lesquelles il serait plus économiques pour vous d’avancer vous-même les frais. À cet effet, il est judicieux de procéder comme suit:

1. Optez pour une protection à la hauteur de vos besoins en hospitalisation.
2. Établir votre niveau de couverture en frais dentaires en tenant compte du budget que vous souhaitez allouer à votre complémentaire santé
3. Procéder à la comparaison des différentes offres pour une optimisation de votre budget. Le but étant de choisir la proposition qui offre le meilleur rapport garanties/prix. N’oubliez pas à ce niveau de prendre en compte vos habitudes de consommation comme l’optique, la médecine douce, la fréquence de vos consultations…..etc.

Ainsi, l’étude des différents postes de santé peut vous aider à choisir une complémentaire qui vous offre des garanties à la hauteur de vos besoins tout en respectant votre budget.

Comment trouver la meilleure mutuelle pour senior?

Vous pouvez vous adresser directement aux compagnies d’assurances ou encore recourir à un comparateur d’assurances pour trouver une mutuelle dédiée aux seniors et qui correspond à vos attentes.

• Les compagnies d’assurances: Vous pouvez trouver la mutuelle idéale en faisant la demande auprès des compagnies d’assurances de votre choix qui en retour vous fourniront des devis. Comparez ensuite les différents devis reçus pour dénicher celui qui correspond le mieux à vos besoins “garanties/budget”
• Utilisez également notre comparateur : Cet outil vous permettra d’accéder facilement et plus rapidement à de multiples offres susceptibles de correspondre à vos besoins. Renseignez les champs requis et bénéficiez d’une assistance en quelques minutes. Accédez ainsi aux meilleures offres du marché pour votre profil.

En cas de maladie et d’hospitalisation, nous ne nous trouvons pas dans les meilleures dispositions pour chercher ce que couvre la caisse d’assurance maladie ou la mutuelle, la préoccupation principale étant bien sûr d’être pris en charge afin de retrouver la santé. C’est pour cette raison qu’il est fondamental d’évaluer à l’avance le niveau de couverture de votre assurance maladie afin de connaître les charges non couvertes en cas d’hospitalisation.

Cette disposition pouvant vous aider à prendre des mesures appropriées pour souscrire à une complémentaire santé.

À cet effet, quelle est la part remboursée par votre caisse d’assurance maladie en cas d’hospitalisation (sans mutuelle)? Quelles sont les charges qui vous reviennent en cas d’hospitalisation? Pourquoi est-il important pour vous de souscrire au moins à une mutuelle hospitalisation? Quelles sont les différentes formules de mutuelles hospitalisations? Ce sont là autant de questions qui alimenteront la suite de notre analyse.

Quelle est la part remboursée par votre assurance maladie en cas d’hospitalisation (sans mutuelle)?

En cas d’hospitalisation sans mutuelle, votre caisse d’assurance maladie couvre une bonne partie de vos dépenses. Mais les charges liées au forfait hospitalier comme les frais quotidiens d’occupation de votre chambre et de son entretien, les dépassements d’honoraires… demeurent à vos frais.

À cet effet, avant d’aborder les différentes proportions couvertes par votre assurance maladie en cas d’hospitalisation sans mutuelle, arrêtons-nous un peu sur la fourchette de tarifs généralement pratiquée lors d’une hospitalisation.

Quelques tarifs pratiqués pendant une hospitalisation

Quelques exemples recueillis dans certains hôpitaux de France

Voici quelques tarifs pratiqués dans quelques hôpitaux français.

• Chambre particulière: Coût entre 45€ et 110€
• Lit accompagnant avec petit déjeuner: environ 18€ par nuit
• Prestations servies aux accompagnants (en vigueur depuis janvier 2020) : Petit-déjeuner à 5,40€; Déjeuner à 10,55€; Dîner à 10,55€; Lit de l’accompagnant pour passer la nuit 12,65€

Les différentes proportions remboursées par votre assurance maladie

Quand vous êtes hospitalisé, votre sécurité sociale couvre 80% de vos frais, exception faite d’un dépassement d’honoraires. De plus, cette couverture est conditionnée par le type d’établissement que vous aurez sollicité. À cet effet votre prise en charge est effective si vous êtes hospitalisé dans un établissement conventionné.

Cette couverture doit pour cela rembourser vos soins selon les proportions suivantes:

• Frais liés à la pathologie traitée : 80%, cela comprend les interventions chirurgicales, radiologie, traitements médicamenteux,…
• Séance de rééducation: Couverture à hauteur de 60%
• Examen de l’anesthésiste: Couverture à hauteur de 70%
• Frais de transport en véhicule: Couverture à hauteur de 65%

Le remboursement se fait après votre sortie de l'hôpital et après réception de votre bon de sortie par votre caisse d’assurance maladie.

Toutefois, il peut arriver que vos frais d’hospitalisation soient entièrement couverts (100%). Il s’agit par exemple de :

• Cas d’hospitalisation avec une durée au-delà de 30 jours (à partir du 31^ème jour)
• Cas d’une maladie professionnelle ou un accident de travail
• Cas d’une femme enceinte au-delà de 6 mois de grossesse : Couverture de l’accouchement et des 12 jours suivants
• Cas d’un nourrisson: Couverture jusqu’à 30 jours après la naissance
• Cas d’un titulaire d’une pension militaire ou d’invalidité
• Cas d’un bénéficiaire de la CMU ou de l’aide médicale de l’État
• Cas d’un bénéficiaire du régime de l’Alsace-Moselle

Néanmoins, malgré cette prise en charge à 100% de vos soins, il faut préciser que le paiement du forfait hospitalier et les frais liés à votre confort sont à votre charge.

Formalité à suivre pour l’obtention du remboursement de vos soins par votre assurance maladie

Premièrement, la démarche pour une admission à l'hôpital est basée sur la fourniture des informations et documents et suivants:

• Votre pièce d’identité
• Votre carte d’assuré à une complémentaire santé
• Votre carte vitale
• Vos informations médicales utiles
• Les personnes à tenir informées de votre santé avec leurs coordonnées

La fourniture de ces éléments est suivi de la réception en retour d’un bulletin de situation encore appelé bulletin d’hospitalisation.

Par ailleurs, en cas d’urgence, la fourniture de ces documents est réduite au minimum nécessaire. Ces démarches peuvent être réalisées par vous-même si possible ou par l’un de vos proches si votre état de santé ne vous le permet pas.

Une fois votre bulletin d’hospitalisation établi, il doit être déposé auprès de votre caisse d’assurance maladie dans les 48h suivantes. Étant donné que la plupart du temps l’état de santé des concernés ne leur permet pas d’effectuer ces formalités, le service administratif de l'hôpital est souvent l'entité qui se charge de cela.

Une fois sortie de l'hôpital, vous êtes tenu d’envoyer le bon de sortie délivré par l’établissement à votre caisse d’assurance maladie pour les formalités de remboursement, mais là encore, le service administratif de l'hôpital se charge souvent de cela.

Démarche en cas d’admission dans une clinique privée non conventionnée

Il s’agit ici des établissements sanitaires qui pratiquent des tarifs libres, engendrant souvent des montants de soins ou d’hospitalisation assez élevés.

Cas d’une chirurgie avec dépassement d’honoraires

Certaines interventions chirurgicales exigent des investissements particuliers dans certains types de matériel, ce qui conduit à l’application de tarifs élevés.

Cependant, il faut préciser que le remboursement se fait  par la suite et selon les tarifs du secteur conventionné. Le supplément étant à votre charge ou remboursé par votre contrat de mutuelle si le volet hospitalisation y est présent, selon les niveaux listés dans le contrat.

Charges laissées au patient après une hospitalisation

Au-delà des frais couverts cités plus haut, certains frais demeurent néanmoins à votre charge.

En cas d’hospitalisation, les frais laissés à la charge du patient par l’assurance maladie sont les suivants:

• Le ticket modérateur : Il s’agit du reliquat après l’acquittement de la sécurité sociale liée au séjour et des frais liés aux soins.
• 20€ correspondants au forfait hospitalier journalier en cas de séjour de plus de 24h
• Les dépenses liées au confort : internet, téléphone, chambre individuelle, etc.
• Les frais liés au dépassement d’honoraires médicaux et chirurgicaux
• Le manque à gagner salarial lié à l’arrêt travail : Bien que l’assurance maladie verse des indemnités pour couvrir cette perte de salaire, elles correspondent seulement à la moitié de votre base salariale et sont plafonnées à un montant situé entre 44,34€ et 59,12 € par jour et en fonction de votre situation. Le montant restant étant entièrement à votre charge.
• La garde d’enfants : Frais liés à la garde aux enfants pendant l’hospitalisation, s’il y a eu recours à ce mode de garde.

Vous pouvez retrouver de plus amples information à ce propos sur ce site

Avec toutes ces charges restantes, la souscription à une mutuelle hospitalisation devient plus qu’envisageable.

Mutuelle hospitalisation: Qu’est-ce que c’est? Pourquoi souscrire?

Avant de continuer, il est important de savoir ce que c’est qu’une mutuelle hospitalisation et s’il y a réellement nécessité d’en souscrire.

Qu’est-ce que c’est qu’une mutuelle hospitalisation?

La mutuelle santé hospitalisation est une couverture qui se présente comme un complément de la sécurité sociale, permettant ainsi de couvrir vos dépenses dans les établissements hospitaliers.

Au moment de la souscription d’une mutuelle, un document vous est remis et permet une circonscription du niveau de remboursement de votre mutuelle et cela en fonction de la limite de couverture de votre sécurité sociale.

En plus de compléter les remboursements de la sécurité sociale, cette couverture vous accorde aussi des remboursements pour certaines dépenses non prises en charge par le régime général, tel que l’ostéopathie par exemple.

Pourquoi souscrire une mutuelle hospitalisation?

Une hospitalisation peut engendrer de lourdes dépenses. En plus de cela, les prises en charge dans des hôpitaux et cliniques conventionnés peuvent être sujettes à des dépassements d’honoraires.

Étant donné que l’assurance maladie ne couvre qu’une partie de ces charges, la souscription d’une mutuelle hospitalisation est fortement recommandée. La couverture totale ou partielle des charges laissées par l’assurance maladie étant fonction de la formule choisie.

Vous pouvez également inclure dans votre mutuelle hospitalière non seulement un versement d’un amortissement journalier mais aussi un appui aux membres de votre famille. Il s’agira dans ce cas :

• D’un financement lié à l’entretien des enfants ou d’un parent
• D’une assistance financière post hospitalisation (aide au retour au domicile).

La mutuelle hospitalisation a donc pour rôle principal la couverture du reste des charges sanitaires laissées par l’assurance maladie.

En fonction de votre situation, vous devez donc évaluer le niveau de couverture dont vous avez besoin avant toute souscription. Il devient donc important de comparer les différentes formules avant de prendre votre décision.

Les différentes formules de mutuelle hospitalisation

Pour choisir la meilleure offre, il est essentiel de prendre en compte plusieurs facteurs :

• Le niveau de garanties: Quel niveau de couverture souhaitez-vous avoir?
• Le prix: Quel est le niveau de prix qui correspond à votre budget?

L’âge, l’état de santé, l’entourage familial, la disponibilité d’établissements hospitaliers conventionnés proche du domicile…tels sont les facteurs à prendre en compte lors du choix d’une mutuelle santé pour couvrir les dépenses d’hospitalisation.

On peut regrouper les différents niveaux de couverture d’un contrat hospitalisation en 3 classes :

• Formule de base : Ce niveau de couverture est limité à la couverture du ticket modérateur, c’est-à-dire de la différence entre les frais d’hospitalisation réels en dehors du dépassement d’honoraire et la couverture de la sécurité sociale,
• Formules intermédiaires : Elles couvrent entre 150% et 250% des tarifs conventionnés d’hospitalisation,
• Formules complètes : Le niveau de couverture s’étend jusqu’à 400% de la couverture de base de l’assurance maladie.

Ainsi, on est en droit de se demander s’il n’est pas intéressant de souscrire seulement à contrat hospitalisation seul qui exclut la prise en charge des autres risques (dentaire, optique, pharmacie, soins de ville...).

Est-il intéressant de souscrire à une mutuelle hospitalisation seule?

Au cas où vous désirez seulement une indemnisation en cas d’hospitalisation, la souscription d’une mutuelle hospitalisation seule peut répondre à votre besoin.

Cette couverture payera les frais liés aux forfaits hospitaliers journaliers, ainsi que le ticket modérateur sur l’ensemble des dépenses hospitalières et éventuellement les dépassements d’honoraires. Cette couverture inclut également les dépenses telles que les frais chirurgicaux, les frais liés au transport (ambulance, taxi) et les frais liés au confort (chambre particulière, forfait télévision…).

Les dépenses inhérentes à un accompagnant sont également couvertes, les frais d’hospitalisation à domicile. Cependant. Un contrat hospitalisation seule, ne prendra par conséquent pas en charge les dépenses liées aux soins et équipements optiques, dentaires et aux consultations en médecine de ville...

À qui peut correspondre une souscription à une mutuelle hospitalisation seule?

Il est important de prendre en compte certains paramètres avant de décider d’une souscription à une mutuelle hospitalisation seule:

• Si vous êtes susceptible de vous rendre en permanence chez l'ophtalmologue ou le dentiste, la souscription contrat hospitalisation seule pourrait ne pas une bonne idée.
• Si votre budget n’est pas élevé et que vous avez une bonne santé, la souscription d’un contrat hospitalisation seule peut suffire à se protéger contre le risque le plus lourd en termes de dépenses.

Type de mutuelle hospitalisation à choisir

Pour effectuer un choix optimal de mutuel, il est fondamental de procéder à une étude du remboursement de vos dépenses d’hospitalisation. De plus, prenez également en compte des éléments tels que les frais liés :

• Au forfait hospitalier journalier
• A l’accompagnant
• Au dépassement d’honoraires
• Au service d’aide à domicile
• Aux soins non couverts par l’assurance maladie
• Au confort pendant la période d’hospitalisation

Au-delà de ces facteurs, il est également important de garder un regard sur les paramètres tels que :

• Les différents niveaux de dépassement d’honoraire prévu dans les offres
• Les exclusions prévues dans le contrat hospitalisation
• Les différents services proposés dans le contrat hospitalisation
• Les limitations de remboursement prévues
• Les délais d’attente

Comment trouver une mutuelle hospitalisation?

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